Jesteś tutaj

Sedacja wziewna a dzieci

Sedacja wziewna N2O/O2 w leczeniu stomatologicznym dzieci "trudnych".

autor: lek.dent. Jolanta Pawlikowska-Kowalska

Dziecko jest jednym z najtrudniejszych pacjentów w każdym gabinecie, nie tylko stomatologicznym. Na czym polega trudność w leczeniu dzieci? Podstawowym ograniczeniem jest głównie brak tolerancji dziecka na stres i ból. Stres wywołują przede wszystkim czynności dziecku nieznane oraz te, które niestety znane są już jako bolesne. Z tymi pierwszymi dość łatwo sobie poradzić. Te drugie stanowią poważny problem. Tolerancja większości dzieci na ból jest praktycznie równa zeru. Są oczywiście tak zwane dzieci grzeczne, wytrzymujące nawet ból leczenia żywej miazgi. Dzieci można oczywiście przyzwyczajać do wizyt, wykonywać mało bolesne czynności profilaktycznej przeglądy, ale wreszcie kiedyś trzeba przejść do sedna sprawy, czyli do leczenia. Wiadomo, że jest ono bolesne. No i tu zaczynają się problemy. Tak naprawdę największa trudność w leczeniu dziecka polega na wyborze takiej metody postępowania z małym pacjentem, aby pozbawić go stresu i jakichkolwiek odczuć bólowych. Jak to uzyskać? Jak nie utracić zaufania dziecka? Każdy radzi sobie z tym problemem jak może. Lekarze stomatolodzy wyrabiają sobie własne metody postępowania. W Polsce ciągle zbyt mało znanych jest metod bezstresowego leczenia dzieci, np. premedykacja doustnymi środkami uspokajającymi. Wśród Polskich stomatologów najbardziej popularną metodą leczenia trudnych dzieci jest przytrzymanie dziecka i włożenie metalowego palca między zęby. Tymczasem lekarze w USA oraz wielu krajach zachodnich mają do dyspozycji strzykawki bezigłowe, strzykawki typu Cito-Ject, Paro-Ject, strzykawki Wand oraz sedację N2O/O2. Podstawową zasadą sukcesu w leczeniu dzieci jest wykorzystanie wielu metod w różnych kombinacjach. Doświadczenie lekarza stomatologa pozwala na odpowiedni dobór metod. Bardzo często pomimo zastosowania wszystkich znanych sposobów zabieg kończy się niepowodzeniem ze względu na ogromny strach dzieci przed zastrzykiem. Brak znieczulenia praktycznie kończy wizytę. Nawet wykonanie znieczulenia nie gwarantuje powodzenia zabiegu. Dzieci bardzo nie lubią uczucia odrętwienia znieczulonych tkanek, odbierając je jako ból. Strach dziecka przed czynnościami, które kiedyś były dla niego bolesne, jest silniejszy niż zaufanie do lekarza i często niemożliwy do pokonania. Wielu lekarzy woli więc wykonać zabieg bez znieczulenia, z zaskoczenia.

Aby możliwe byłoby wykonanie zabiegu, należy postępować tak, żeby jak najmniej stresować dziecko. Jedną z najlepszych metod opanowania stresu jest sedacja wziewna za pomocą N2O. Bardzo dobrze sprawdza się połączenie sedacji wziewnej z innymi metodami walki z bólem. Za pomocą sedacji wziewnej uzyskuje się ograniczenie świadomości pacjenta oraz częściowe zniesienie czucia bólu. Cały czas jest utrzymywany kontakt z dzieckiem - jest to bardzo ważne z punktu widzenia bezpieczeństwa małego pacjenta. Bardzo łatwo można sterować dawką podtlenku azotu, pogłębiając lub spłycając głębokość sedacji w razie potrzeby. N2O skutecznie zmniejsza lęk pacjenta. Pod wpływem gazu staje się on spokojny, bezwolny, zobojętniały na otaczającą go rzeczywistość. Dzieci wykazują ponadto niezwykłą skłonność do marzeń sennych. Śnią o pływaniu w wodzie, lataniu samolotem, balonem, rakietą kosmiczną, tańczą na balu z Kopciuszkiem, kręcą się na karuzeli.

Przed rozpoczęciem zabiegu dokonujemy wstępnej kwalifikacji dziecka, przede wszystkim ze względu na wiek. Sedacja wziewna bardzo rzadko udaje się u dzieci poniżej 3 roku życia ze względu na brak kooperacji. Bardzo ważną informacją jest to, czy dziecko było już leczone "na siłę", gdyż u pewnej grupy dzieci dochodzi wtedy do tak silnego urazu psychicznego, że dalsze leczenie stomatologiczne możliwe jest tylko w znieczuleniu ogólnym.

Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad z rodzicami dotyczący stanu zdrowia dziecka. Bardzo ważne jest zapytanie o spożywane posiłki. Dziecko nie powinno jeść co najmniej 2 godziny przed zabiegiem. Po uzyskaniu pisemnej zgody na zabieg przystępujemy do zapoznania małego pacjenta z aparaturą do podawania N2O. Nie zawsze można uzyskać zgodę dziecka na założenie maseczki na nos. Co prawda są one pachnące oraz mają naklejkę z dinozaurem jako nagrodą, ale nie zawsze to wystarcza. Zabieg należy przełożyć wtedy na następną wizytę. Można dać dziecku maseczkę do domu. Często proces zapoznawania się z sedacja wziewna musi być długi, rozłożony na kilka wizyt. Poświęcając więcej czasu na przekonanie trudnego pacjenta do zastosowania gazu rozweselającego możemy być pewni, że nam się to opłaci.

Nie trzeba już wtedy przechodzić całego procesu zapoznawania dziecka z poszczególnymi etapami zabiegu leczenia zęba. Dzieci pod działaniem mieszaniny N2O/O2, mają ograniczoną świadomość przebywania w gabinecie (w fazie dysocjacji większość dzieci śni), obojętnieją na czynności wykonywane przez lekarza. Trzeba jednak przyznać, że dzieci po głębokim urazie psychicznym na skutek leczenia "na siłę," nie ulegają tak łatwo działaniu podtlenku azotu. Bardzo często w dalszym ciągu, pomimo oszołomienia, kontrolują sytuację i nie wykazują żadnej chęci do współpracy i skwapliwie pilnują momentu, kiedy lekarz sięgnie po "maszynę do borowania". Zabieg należy wtedy przerwać i ponowić próbę na następnej wizycie, gdy wzrośnie zaufanie dziecka do lekarza. Jeżeli kolejne wizyty nie przynoszą poprawy, niestety dziecko należy skierować na zabieg w znieczuleniu ogólnym. Trzeba to szczególnie podkreślić, że najlepszym pacjentem do sedacji gazem rozweselającym jest pacjent pierwszorazowy. Dla dzieci, u których już od pierwszej wizyty stosuje się N2O, leczenie jest przyjemną zabawą i bardzo chętnie przychodzą na kolejne zabiegi. Często jednak do mojego gabinetu trafiają dzieci przysłane przez innych lekarzy, którzy próbowali je leczyć metodami tradycyjnymi bez jakiegokolwiek znieczulenia. Bardzo dobrze znosiły one leczenie kilku zębów bez znieczulenia do momentu trepanacji komory zęba z żywą miazgą. Po tym nie pozwalają już na dokończenie leczenia.

N2O wykazuje działanie znieczulające. Jest ono jednak słabe. Tym niemniej wiele zabiegów leczenia próchnicy powierzchownej lub nawet średniej (zależnie od wrażliwości dziecka) można wykonać bez znieczulenia. Znacznie skraca się wtedy długość zabiegu. Jeżeli dziecko skarży się na ból, przerywam zabieg i wykonuje znieczulenie. Po uzyskaniu odpowiedniego poziomu sedacji można przystąpić do zastosowania innych sposobów kontroli bólu. Można stosować niektóre z nich np.: znieczulenie powierzchowne lub chlorkiem etylu, znieczulenie miejscowe strzykawką zwykłą lub bezprzewodową lub znieczulenie przewodowe. Można stosować wszystkie te metody jednocześnie. Zastosowanie możliwie jak najcieńszych igieł 0.3 mm ułatwia prace,. Inną dość dobrą metodą jest zastosowanie strzykawki bezigłowej - szczególnie przydatna do znieczulenia przed znieczuleniem nasiękowym lub przewodowym. Podanie znieczulenia wyłącznie za pomocą strzykawki bezigłowej często jest niewystarczające. Zastosowanie strzykawek typu Cito-Ject, Paro-Ject lub kontrolowanej komputerowo strzykawki Wand również ułatwia kontrolę bólu przy podawaniu znieczulenia. Ogólnie rzecz biorąc podanie znieczulenia w gazie rozweselającym jest dużo łatwiejsze. To samo dotyczy wykonywania zabiegu. Dzieci są spokojniejsze lub nie poruszają się w ogóle. Zastosowanie muzyki dziecięcej, bajek nadawanych ze słuchawek również znacznie ułatwia pracę, ponieważ dzieci mniej słyszą przykre odgłosy pracy końcówki turbinowej, końcówki wolnoobrotowej lub trzaski pojawiające się w czasie ekstrakcji zęba. Muzyka znacznie zwiększa przyjemność przebywania w stanie sedacji. Podczas sedacji wziewnej należy unikać gwałtownych hałasów, głośnej rozmowy lub krzyków, łatwo jest bowiem wybudzić dziecko z marzeń sennych.

Sedacja wziewna N2O/O2 poza tym bardzo dobrze sprawdza się w przypadku wykonywania krótkich zabiegów otwierania komory zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi. Dziecko nie łatwo daje się przekonać, że "nawiercenie" zęba, przez który tak bardzo cierpi, nie będzie bolało. Poza tym zapach w czasie trepanacji takiego zęba jest dla niego często nie do zniesienia. Gaz rozweselający pozbawia ich obawy przed zabiegiem, maseczka na nosie z kolei całkowicie odcina ich od pojawiających się zapachów.

Bardzo ciekawym efektem działania gazu rozweselającego jest amnezja, chociaż nie doznają jej wszystkie dzieci. Wystąpienie amnezji jest bardzo korzystne. Dzieci po prostu nie pamiętają co się działo w gabinecie, a dla wielu z nich wszystko jest obce i przerażające.

U dzieci, które są moimi stałymi pacjentami i leczą się u mnie od kilku lat, z czasem mija potrzeba stosowania N2O. Maluchy, które z płaczem były "wciągane" do gabinetu, stają się normalnymi, opanowanymi pacjentami, lecz należy z nimi w dalszym ciągu postępować niezwykle delikatnie. Niektóre po prostu dorośleją, stają się odważne, mają pełne zaufanie do lekarza i łatwo akceptuj ą procedury leczenia. Uzyskuje się to poprzez stopniowe ograniczanie czasu podawania N2O. Na początku dzieci otrzymują gaz w czasie trwania całego zabiegu. Na następnych wizytach gaz wyłącza się wcześniej stosując go tylko do wykonania znieczulenia.

Muszę przyznać, że chociaż nie stosuję gazu rozweselającego dla każdego dziecka, to nie wyobrażam sobie pracy bez niego. O tym, czy zastosować sedację wziewna N2O/O2 decyduję często na bieżąco w trakcie wizyty. Jeżeli tylko zachowany jest odpowiedni czas po posiłku praktycznie od razu można przystąpić do podawania gazu. Jeżeli widać, że dziecko nie zaakceptuje zwykłej metody walki z bólem (znieczulenie powierzchniowe, nasiękowe i przewodowe), po prostu zamiast tracić czas na przekonywanie go do tego, że to naprawdę nie boli, namawiam dziecko do nałożenia maseczki na nos. Jest to metoda bardzo prosta i całkowicie bezpieczna. Lekarz stomatolog może podawać mieszaninę N2O/O2 za pomocą specjalnej aparatury. Nie ma już specjalnych ograniczeń przy zakupie N2O, a posiadanie tlenu w gabinecie jest również bardzo korzystne.