Konieczność zastosowania łatwej i bezpiecznej formy uspokojenia pacjentów nie radzących sobie ze stresem w gabinecie stomatologicznymwzbudza duże zainteresowanie sedacją wziewną zarówno wśród lekarzy dentystów jak i samych pacjentów. W związku z tym w środowisku lekarzy i lekarzy dentystów dochodzi do wymiany opinii na temat tej metody, które czasami są niezgodne z rzeczywistością.
Dotychczas lekarz dentysta w celu uspokojenia pacjenta mógł zastosować jatrosedację (uspokojenie za pomocą głosu, przekonywujących sugestii) lub sedację doustną (premedykację) za pomocą leków (hydroxizinum, midazolam). Jatrosedacja jest bardzo pomocna, aczkolwiek często okazuje się niewystarczająca. Sedacja doustna nie jest zbyt powszechnie stosowana. Może dlatego, że przy nieumiejętnym użyciu jest niebezpieczna dla pacjentów, a tym samym dla lekarza dentysty. Poza tym okazuje się również w wielu przypadkach za słaba. Jej zaletą jest niewątpliwie to, że jest bardzo tania i prosta u użyciu.
Do niedawna następnymi środkami dostępnymi w arsenale działań uspokajających były dopiero sedacja głęboka (dożylne farmakologiczne uspokojenie i postępowanie przeciwbólowe) oraz znieczulenie ogólne (wziewne dotchawicze, wziewne przez maskę, całkowicie dożylne, tzw. złożone dożylne i wziewne).
Sedacja wziewna, ze względu na brak umiejętności i wiedzy oraz odpowiedniego sprzętu w Polsce do 1995 roku, nie była stosowana. Obecnie w odpowiedni sprzęt można już się zaopatrzyć, ale wprowadzaniu sedacji wziewnej w Polsce skutecznie przeszkadza brak kształcenia lekarzy dentystów w zakresie umiejętności jej stosowania oraz bardzo trudne do spełnienia warunki określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia1,2.
(....)
Innym powodem powolnego wprowadzania sedacji N2O/O2 do Polski jest pojawianie się nieprawdziwych wiadomości dotyczących podtlenku azotu. Taką wiadomością jest na przykład to, że N2O ma być wycofany z Unii Europejskiej do 2010 roku. Lekarze stomatolodzy, którzy dowiadują się o tym, nie mając możliwości zweryfikowania tej wiadomości, nie chcą inwestować w nie mającą przyszłości metodę sedacji. Prawdą jest natomiast to, że podtlenek azotu nie będzie wycofany z Unii Europejskiej w 2010 roku, ani w też w latach następnych, o czym zapewniają producenci tego gazu.
Inną nieprawdziwą wiadomością jest to, że lekarzom stomatologii nie wolno samodzielnie używać podtlenku azotu. W rzeczywistości nie ma ani ustawy, ani rozporządzenia takiej treści. Dodatkowym sposobem poparcia nieprawdy jest nawet cytowanie stosownego rozporządzenia, w którym w ogóle nie porusza się tej tematyki, jak np. wyżej wspomniane rozporządzenie "W sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych....”.
Mylenie sedacji wziewnej N2O/O2 z inną, zaniechaną już metodą stosowania podtlenku azotu tj. sedacją za pomocą czystego N2O (w Polsce stosowana w okresie międzywojennym, a w Wielkiej Brytanii do lat 70-tych), okazuje się, że też bardzo skuteczne zapobiega popularyzacji tej metody sedacji. W zaniechanej metodzie pacjent oddychał maską twarzową czystym N2O bez tlenu do momentu utraty świadomości. Nie była to bezpieczna metoda. Stąd zrozumiałe są obawy wielu przeciwników sedacji wziewnej, uznających, że to właśnie tę metodę sedacji chcą stosować dentyści.
Sedacja wziewna N2O/O2 jest całkiem inną metodą, w której wykorzystuje się mieszaninę N2O i tlenu w proporcji zazwyczaj ok. 40% N2O i 60% O2, a mieszanina gazów podawana jest za pomocą specjalnie opracowanego do tego celu mieszalnika posiadającego blokady uniemożliwiające podanie mniejszej ilości tlenu niż 30% oraz całkowitą blokadę N2O w przypadku braku tlenu w butli. Inną różnicą między tymi metodami oprócz obecności tlenu jest to, że dawka N2O jest tak dostosowywana, aby w czasie sedacji wziewnej świadomość i odruchy pacjenta, a zwłaszcza kaszlowy, były zawsze zachowane.
Sedację wziewną N2O/O2 pod względem siły działania można by umiejscowić gdzieś pomiędzy sedacją doustną, a sedacją głęboką. Jest ona bardzo wyjątkowa, dzięki pozytywnym właściwościom podtlenku azotu. Jest to gaz bezbarwny, bez zapachu, dzięki czemu pacjent nie wyczuwa go w mieszaninie oddechowej. Nie powoduje zaburzeń rytmu serca i może być podawany pacjentom z chorobami serca. Nie powoduje zwiotczenia mięśni, przez co nie zaburza działania mięśni oddechowych. Nie wykazuje działania na naczynia obwodowe, a więc nie wpływa na ciśnienie krwi. Nie wpływa również znacząco na ośrodek oddechowy, przez co nie zagraża pacjentowi zwolnienie oddechu i niedotlenienie. Nie drażni śluzówki drzewa tchawiczo-oskrzelowego, czyli może być podawany pacjentom z astmą. Tylko nieznaczne zmniejsza kurczliwości mięśnia sercowego. Nie gromadzi się w tkance tłuszczowej, dzięki czemu ulega bardzo szybkiej eliminacji przez płuca i dlatego bardzo łatwo nad nim zapanować, a przedłużanie podawania do wielu godzin w żaden sposób nie wpływa na czas dojścia pacjenta do stanu pełnej sprawności, który niezmiennie wynosi 30 min. Te zalety, pomimo że są bardzo ważne dla bezpieczeństwa pacjenta, nie decydują jednak o tym, że jego użycie jest korzystne dla pacjenta.
Do tych pożądanych zalet podtlenku azotu można przede wszystkim zaliczyć jego działania takie, jak: działanie przeciwbólowe, działanie halucynogenne, działanie antylękowe oraz niepamięć wsteczną.
Działanie przeciwbólowe nie jest zbyt silne, ale daje pewne możliwości ograniczenia czucia pacjenta podczas niektórych zabiegów o niewielkim stopniu nasilenia bólu, np. opracowywanie próchnicy początkowej, usuwanie próchnicy głębokiej ekskawatorem, otwieranie zębów ze zgorzelinowym rozpadem miazgi (dodatkowo ogranicza działanie przykrego zapachu dla dzieci), usuwanie złogów nazębnych, wykonywanie znieczuleń miejscowych i przewodowych, usuwanie szwów, itd..
Działanie przeciwbólowe N2O jest podstawową i jedną z dwóch różnic pomiędzy sedacją doustną a wziewną. Sedacje doustne za pomocą midazolamu i hydroxizinum nie wykazują jakiegokolwiek działania przeciwbólowego. Mają tylko działanie przeciwlękowe. Siła znieczulenia gazem rozweselającym jest trudna do precyzyjnego określenia i zależna w dużym stopniu od stężenia gazu w mieszanie oddechowej. Nie można jednak bezkarnie zwiększać dawki N2O ze względu na możliwość wystąpienia, co prawda niezagrażających życiu, ale nieprzyjemnych dla pacjenta objawów przedawkowania. U pacjentów podatnych na podtlenek azotu stężenie ok. 60% może umożliwić ekstrakcję zęba mlecznego. Siła znieczulenia jest bardzo uzależniona od osobniczej podatności pacjenta. Dlatego nie należy próbować wykonywać czynności, które mogą okazać się bolesne, pacjentom z dużym lękiem przed bólem. Działanie przeciwbólowe podtlenku azotu w pewnej części może wynikać z jego silnego działania antylękowego. Już samo częściowe zniesienie lęku podnosi wytrzymałość pacjenta na ból. Dość słabe działanie znieczulające podtlenku azotu wymusza zastosowanie do bolesnych zabiegów wraz z sedacją wziewną dodatkowego znieczulenia miejscowego lub przewodowego. Ale samo wykonanie znieczulenia igłą jest wtedy o wiele łatwiejsze. Znieczulenie miejscowe należy wykonać w sposób bardzo powolny z zastosowanym wcześniej żelem znieczulającym błonę śluzową i najlepiej za pomocą specjalnych strzykawek sterowanych mikroprocesorem. Dotyczy to szczególnie pacjentów, którym znieczulenie igłą wykonuje się pierwszy raz. Jeżeli lekarz dentysta wykonujący zabiegi pozna podatność pacjenta, może pominąć część czynności osłabiających bolesność znieczulenia, jak np. żel znieczulający, czy też przyśpieszyć podawanie znieczulenia. Zastosowanie sedacji wziewnej do znieczulania znacznie skraca czas znieczulania oraz czas wykonywania całego zabiegu. Znieczulany pacjent często nie zdaje sobie sprawy z czynności wykonywanych w czasie znieczulania. Jego zdolności percepcyjne są znacząco osłabione. Często nie poznaje igły, strzykawki. Pacjenci, u których wystąpiły halucynacje, w ogóle nie pamiętają tego co było w gabinecie, co dla wielu jest bardzo pożądane. Halucynacje dotyczą głównie latania, pływania, lewitowania w powietrzu, gdyż podtlenek azotu znieczulając całe ciało znosi poczucie grawitacji. Należy nad nimi panować przy pomocy sugestii parahipnotycznych. Pacjentom sugeruje się latanie samolotem, pływanie na materacu, przemianę w supermana, motyla, itd.. Bardzo dobre efekty daje dołączenie do sedacji przestrzennej, melodyjnej muzyki. Pojawienie się uczucia lewitowania (z reguły przy stężeniu ok. N2O 40-45%) najczęściej oznacza odpowiedni poziom sedacji, w którym rozpoczynamy wykonywanie czynności stomatologicznych.
Przebywanie w stanie sedacji jest bardzo przyjemne, pod warunkiem dobrania odpowiedniej dawki gazu. Przedawkowanie u niektórych pacjentów jest nieprzyjemne i należy go unikać. U dużej grupy pacjentów przedawkowanie powoduje jednak jeszcze większą przyjemność i wręcz euforię, co może uniemożliwić przeprowadzanie zabiegu. Euforia ta u kobiet może przypominać orgazm. Nie jest to bezpieczne dla lekarza dentysty mężczyzny. W USA takie przypadki znalazły finał w sądach. Dlatego w przypadku układu, w którym lekarzem stomatologiem będzie mężczyzna a pacjentem kobieta, zawsze w czasie sedacji wziewnej podtlenkiem azotu musi być obecna osoba trzecia.
Działanie antylękowe sedacji wziewnej pod względem siły odpowiada działaniu sedacji doustnej. Jest bardzo ważnym elementem sedacji. Lęk bowiem powoduje zmianę zwykłych odczuć na bólowe. Często ból lekki, nieznaczny u pacjentów z lękiem przekształca się w straszny nie do zniesienia ból. Tego lęku nie da się pokonać perswazją słowną, tłumaczeniem.
Zastosowanie sedacji wziewnej umożliwia niejednokrotnie wyleczenie pacjenta z lęku, którego nabył w przeszłości. Kilka wizyt, w czasie których jest leczony bez bólu, powoduje stopniowe pozbycie się lęku. Problem ten jest jednak sprawą indywidualną każdego pacjenta i szybkość odchodzenia od sedacji zależy od szybkości nabywania zdolności do radzenia sobie z bólem, jak również bardzo często od nabierania dojrzałości psychicznej. Bardzo często dzieci, które wymagały sedacji np. w wieku 8 lat po kilku latach leczenia z użyciem sedacji w wieku 12 lat już jej nie wymagają. W tym przypadku zaprzestaje się podawania podtlenku azotu oraz ogranicza się podawania go tylko do zabiegów związanych z występowaniem bólu lub nieprzyjemnych sytuacji z racji rodzaju zabiegu np. ekstrakcja.
Oczywiście pomimo wielu zalet sedacja wziewna ma też wady. Zastosowany podtlenek nie jest tlenem i dlatego też w tej metodzie nie stosuje się go w dawce 100%. Dodatkowo kwestię bezpiecznej dawki 30% tlenu nie pozostawia się do wyboru lekarza. Aparaty do sedacji posiadają, o czym wcześniej wspomniano, wbudowaną blokadę na takie stężenie tlenu i nie można podać więcej podtlenku azotu niż 70%. Wbudowana jest również blokada podawania N2O w przypadku braku O2 w butli.
N2O nie powinien być podawany pacjentowi z katarem, ostrym zapaleniem zatok i ucha środkowego, posiadającym implant ślimakowy, kobiecie w I trymestrze ciąży, choremu na porfirię, miastenię gravis, roztrzenie oskrzelowe, rozedmę płuc choroby psychiczne oraz alkoholikowi. Zastosowanie sedacji wziewnej w tych przypadkach nie jest powoduje jednak zagrożenia życia pacjenta.
Wątpliwości dotyczące kwestii szkodliwości podtlenku azotu dla personelu jest również wykorzystywane przez przeciwników sedacji wziewnej N2O/O2. Autor „Podręcznika sedacji wziewnej N2O/O2” Morris Clark postanowił naukowo i obiektywnie zbadać problem3. W 1995 roku w Uniwersytecie Colorado wraz ze studentami stomatologii przeprowadził gruntowny przegląd literatury światowej na temat zagrożeń zdrowotnych związanych z użyciem N2O. Uzyskał 850 skrótów publikacji, z czego tylko......... 23 sprostało kryteriom pracy naukowej. Przegląd literatury pozwolił mu wysnuć wniosek, że nie było żadnych naukowych podstaw dla ustalenia poprzednio dopuszczalnej górnej granicy zanieczyszczenia dla sal operacyjnych i gabinetów. Według niego nie ma dowodów na szkodliwość podtlenku azotu, który przedostał się do powierza w gabinecie. Nie zwalnia to jednak właściciela od zastosowania nowoczesnych technik usuwania gazów. Nie ma też wątpliwości co do tego, żeby podtlenek azotu wydychany przez pacjenta był usuwany z gabinetu. Współczesne aparaty są tak skonstruowane, że następuje ewakuacja wydychanych przez pacjenta gazów poza gabinet. Dodatkowo stały pobór powietrza z okolicy twarzy usuwa gaz, który wydostał się w czasie oddychania pacjenta przez usta, np. w czasie mówienia (w sedacji wziewnej stosowana jest maska nosowa).
W niektórych publikacjach również zbadanych przez dr Clarka ukazują się doniesienia o większej częstości poronień wśród kobiet anestezjologów i pielęgniarek zatrudnionych w salach operacyjnych, do których wypuszczane były gazy anestetyczne, w skład których wchodził podtlenek azotu. Na tej podstawie stwierdzano winę podtlenku azotu. Jednak opieranie się na takich stwierdzeniach obarczone jest poważnymi błędami. W skład gazów anestetycznych wchodził halotan, a obecnie sewofluran lub desfluran, których działania uboczne są o wiele poważniejsze. Poza tym zanieczyszczenie podtlenkiem azotu gabinetów stomatologicznych jest nieznaczne, gdyż współczesne aparaty są tak skonstruowane, że wydychane gazy są usuwane poza gabinet przez bardzo wydajne pompy ssące.
Cohen, którego prace są cytowane w polskich publikacjach, w latach 70-tych w Stanach Zjednoczonych przedstawił kilka artykułów o zagrożeniach zdrowotnych personelu medycznego pracującego w obecności gazów anestetycznych. Jeden artykuł tego autora z roku 1980 przedstawił wnioski z badań ponad 50 000 lekarzy stomatologów i asystentek stomatologicznych narażonych na przewlekłą ekspozycję na śladowe ilości gazów anestetycznych. Cohen uznał, że takie warunki pracy mogą być przyczyną stwierdzonego ogólnego pogorszenia stanu zdrowia i problemów z prokreacją. Jednak w badaniach tych pominięto pomiar poziomu zanieczyszczenia, a dane były zbierane w oparciu o zapamiętane przez lekarzy i asystentki zdarzenia z przeszłości z czasów, kiedy nie stosowano systemów ewakuacji wydychanych gazów.
Pomimo wielu trudności metoda sedacji zdobywa jednak uznanie jako potrzebna, skuteczna i bezpieczna metoda pomagająca lekarzowi dentyście w pracy oraz pacjentowi przetrwać trudny czas w gabinecie, sprawiając, że leczenie staje się łatwiejsze, bardziej przyjemne i bardziej efektywne.
lek.dent. Jacek Kowalski, praktyka prywatna
Piśmiennictwo
1. Rozporządzenie "W sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej" Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r - Dz. U. nr.20. poz. 254.2. "W sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej" Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22.06.2005 - Dz.U. nr 116 poz.985).
3. Morris Clark, Ann Brunic, „Podręcznik sedacji wziewnej N2O/O2” , Wydawnictwo Czelej 2001.