Jesteś tutaj

Czy gotowe mieszaniny N2O/O2 (sprzedawane pod nazwą entonox lub kalinox) znajdują zasotosowanie w stomatologii?

Sedacja wziewna mieszaniną podtlenku azotu i tlenu jest zdecydowanie jedną z najdłużej stosowanych i najlepiej poznanych metod redukujących lęk u pacjentów. Na podstawie doświadczeń zebranych przez ponad 150 lat świadczą o wysokiej skuteczności i bezpieczeństwie stosowania w stomatologii. Jednakże, tak jak w przypadku wszystkich procedur medycznych, klinicysta powinien kierować się dobrem swojego pacjenta postępując w oparciu o ustalone wskazania i przeciwwskazania. Niezwykle pomocne w tym przypadku są cyklicznie aktualizowane zalecenia renomowanych międzynarodowych organizacji, takich jak np. Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej (EAPD) lub Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (AAPD). Przy redagowaniu treści wytycznych brane są pod uwagę wszystkie aktualnie opublikowane badania, które stanowią swoisty niezbędnik dla lekarzy praktykujących zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence based medicine).

Ryc. 1W wytycznych wydanych przez AAPD pierwotnie w 2005 roku (aktualizowanych ostatnio w 2013 roku) opisano bardzo szczegółowo rekomendowaną technikę wykonywania sedacji wziewnej podtlenkiem azotu.1 Wprowadzanie pacjenta do stanu sedacji należy rozpocząć od podawania czystego tlenu przez 1-2 minuty oraz stopniowe podnoszenie stężenia N2O z odstępami co 10% aż do osiągnięcia indywidualnego dla każdego pacjenta stężenia, przy czym rutynowo nie powinno przekraczać 50%. Według danych zebranych przez Uniwersytet Południowej Kalifornii,3 przeciętna wartość stężenia podtlenku azotu wymaganego do osiągnięcia sedacji wynosi od 30 do 40%(ryc.1). Należy pamiętać o odsetku pacjentów umieszczonych na przeciwnych końcach przedstawionego rozkładu, u których oczekiwany efekt może wystąpić zarówno przy znacznie niższych lub wyższych stężeniach. Co więcej, podawanie stężenia wyższego niż 40% wiąże się ze wzrostem częstotliwości występowania działań niepożądanych, tj. złego samopoczucia, nudności i wymiotów, i nie jest zalecane u większości pacjentów.4 Stąd właśnie powodzenie zabiegu zależy w znacznym stopniu od możliwości ustalenia odpowiedniego stężenia, co może być kwestią przypadku przy rutynowym stosowaniu gotowych mieszanin np. 50% N2O/O2. 

Kolejną istotną kwestią poruszaną w wytycznych zarówno AAPD1 i EAPD2 jest procedura zakończenia sedacji wziewnej, kiedy to zaleca się podawanie czystego tlenu przez około 5 minut. Po zakończeniu sedacji bez podania tlenu, gdy miejsce ma wentylacja powietrzem atmosferycznym, podtlenek azotu dyfundując do przestrzeni pęcherzyków płucnych powoduje gwałtowne zmniejsza stężenia zawartego w nich tlenu. Niestosowanie się do tych zaleceń może wywołać u pacjentów hipoksję dyfuzyjną objawiającą się dezorientacją i bólami głowy.4 Chociaż nie jest to z pewnością poważne powikłanie, to może wpływać na negatywny stosunek pacjenta do zabiegu i lekarza. Należy zaznaczyć, że stosując gotowe mieszaniny, w przeciwieństwie do urządzeń mieszających gazy, nie ma możliwości podania czystego tlenu rozpoczynając i kończąc zabieg, tak jak zaleca to EAPD i AAPD. Co więcej, wytyczne EAPD podają, że do przeprowadzenia sedacji przez lekarza dentystę wymagane jest urządzenie dedykowane do użytku stomatologicznego z odpowiednimi zabezpieczeniami, które posiada możliwość indywidualnej regulacji stężenia podawanego podtlenku azotu.

Możliwość regulowania podawanego stężenia jest najważniejszym zabezpieczeniem przy stosowaniu sedacji, ponieważ klinicysta posiada możliwość osiągnięcia oczekiwanego poziomu depresji układu nerwowego oraz eliminuje możliwość jego przekroczenia. Postępowanie takie gwarantuje wysoki poziom skuteczności przeprowadzonych zabiegów i mniejszą liczbę powikłań. Według Malameda i Clarka, rutynowe podawanie mieszaniny 50% podtlenku azotu z tlenem nie znajduje uzasadnienia w literaturze i praktyce klinicznej, zwłaszcza biorąc pod uwagę łatwość indywidualnego dostosowania stężenia.3 

Stosowane powszechnie w położnictwie oraz medycynie ratunkowej (USA) gotowe mieszaniny lub mieszalniki bez możliwości regulowania stężenia (np. Nitronox) nie zostały zaprojektowane z myślą o zastosowaniu w stomatologii. Ich podstawowym celem nie jest wywołanie działania sedatywnego i opanowanie lęku pacjenta, lecz niewielkiego stopnia znieczulenia, gdzie wymagane jest zawsze wyższe stężenie.5 W literaturze jedynie nieliczne publikacje opisują ich stosowanie w gabinetach dentystycznych.6

Sedacja wziewna w stomatologii przy użyciu stałych stężeń podtlenku azotu (np. 50%) nie znajduje uzasadnienia w aktualnym piśmiennictwie oraz wytycznych organizacji takich jak EAPD czy AAPD.  Ze względu na niższą skuteczność, wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oraz brak odpowiedniej ilości badań, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu do sedacji gotowych mieszanin.

 

  1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines on use of nitrous oxide for pediatric dental patients. Pediatr Dent. 2013, 35, 5, E174-8 http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Nitrous.pdf
  2. Hallonsten L, Jensen B, Raadal M, Veerkamp J, Hosey MT, Poulsen S. EAPD Guidelines on Sedation in Paediatric Dentistry 2003 http://www.eapd.gr/dat/5CF03741/file.pdf
  3. Malamed SF, Clark MS. Nitrous oxide-oxygen: A new look at a very old technique. J Calif Dent Assoc 2003, 31, 5, 397-403.
  4. Paterson SA, Tahmassebi JF. Pediatric dentistry in the new millennium: Use of inhalation sedation in pediatric dentistry. Dent Update, 2003, 30, 7, 350-6, 358.
  5. Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg Med J, 2005, 22, 901-906.
  6. Hennequin M et al. A clinical trial of efficacy and safety of inhalation sedation with a 50% nitrous oxide/oxygen premix (KalinoxTM) in general practice. Clin Oral Invest, 2012, 16, 633-642.

 

Ekonomia zakupu mieszaniany N2O/O2

1 butla 10-litrowa czystego O2 (1600L tlenu) - cena ok  80zł

1 butla 10 litrowa czystego N2O (3500L N2O) - cena ok 250 zł

Na uzyskanie samodzielnie wykonanej mieszaniany gazów 50/50 potrzeba 2 butli tlenu i prawie 1 butli N2O.

Po wymieszaniu uzyska się ok 3 butli mieszaniny 50/50 za cenę 410zł, czyli

1 butla 10 litrowa N2O/O2 zmieszana samodzielnie kosztowałaby ok 137zł.