Zanieczyszczenie gabinetu N₂O

Zanieczyszczenie gabinetu N2O

Przewody oddechowe aparatu do sedacji są tak skonstruowane, aby umożliwić odpływ wydychanych gazów poza gabinet. Odbywa się to przy pomocy pompy ssącej obsługującej ssaka w unicie stomatologicznym. Przy zastosowaniu aktywnego systemu usuwania gazów problem zanieczyszczenia gabinetu przestaje mieć znaczenie. Potwierdza to autor "Podręcznika sedacji wziewnej N₂O/O₂" Morris Clark z USA, który bardzo wnikliwe zbadał problem szkodliwości podtlenku azotu dla personelu medycznego. Pomimo tego, na wszelki wypadek, nie zaleca się, aby kobiety w ciąży przebywały w pomieszczeniu, w którym w danym momencie wykonuje się zabiegi z użyciem N2O.

Fragment "Podręcznika sedacji wziewnej N₂O/O₂" Morris Clark, Ann Brunick
Rozdział 9. Właściwości fizyczne i farmakokinetyczne podtlenku azotu.

Toksyczność

• A. W przypadku umiarkowanie długich zabiegów u zdrowych osób toksyczność jest bez znaczenia lub jej nie ma. Działanie N2O na poszczególne układy organizmu jest omówione w rozdziale 10.
• B. Badania wykonane na zwierzętach i ludziach wykazały, że przewlekła ekspozycja na N₂O może mieć negatywny wpływ na przemianę witaminy B12 i syntezę DNA. Gdy witamina B12 jest dezaktywowana, zależny od niej enzym syntaza metioninowa ulega zablokowaniu, powodując depresję szpiku kostnego. Inne objawy związane z przewlekłą ekspozycją na N₂O omówione zostały w rozdziałach 16 i 17.
• C. Rozdział 17. Zagrożenia zdrowotne personelu narażonego na przebywanie w obecności podtlenku azotu.
• D. Podawanie podtlenku azotu z tlenem, jak dotychczas ustalono, nie stanowi dla pacjenta żadnego zagrożenia. Natomiast skutki chronicznej ekspozycji personelu medycznego były przedmiotem nieustannych badań przez wiele lat. Rozdział ten zawiera najbardziej aktualne i dokładne informacje na ten temat, który jest często powodem powstawania nieporozumień i emocji.

Kontrowersyjne doniesienia.

• A. Radziecki naukowiec Vaisman1 w 1967 roku opublikował doniesienie o znacząco większych trudnościach posiadania potomstwa wśród anestezjologów, zarówno kobiet jak i mężczyzn. Jako powód podał stałą obecność w salach operacyjnych zanieczyszczonych gazami anestetycznymi, również podtlenkiem azotu. Dlatego podejrzewano go o powodowanie wyżej wymienionych efektów ubocznych.
• B. Cohen2-4 w latach 70-tych w Stanach Zjednoczonych opublikował kilka artykułów o zagrożeniach zdrowotnych personelu medycznego pracującego w obecności gazów anestetycznych. Jeden artykuł tego autora z roku 1980 przedstawił wnioski z badań ponad 50 000 lekarzy stomatologów i asystentek stomatologicznych narażonych na przewlekłą ekspozycję na śladowe ilości gazów anestetycznych. Cohen uznał, że takie warunki pracy mogą być przyczyną stwierdzonego ogólnego pogorszenia stanu zdrowia i problemów z prokreacją. Jednak w badaniach tych pominięto pomiar poziomu zanieczyszczenia, a dane były zbierane w oparciu o zapamiętane przez lekarzy i asystentki zdarzenia z przeszłości.
• C. Od czasu artykułu Vaismana1 kontynuowano publikowanie artykułów na temat możliwych skutków ubocznych przewlekłej ekspozycji na N2O. Publikacje te miały jednak charakter retrospektywny i brakowało im odpowiedniej bazy danych.6 Z powodu tych nieprawidłowości nie można było ustalić ostatecznie związku przyczynowego pomiędzy ekspozycją na N2O każdego badanego, a problemami z prokreacją. Weinberg, Baird i Rowland7 uznali te zarzuty i zaproponowali zasady, zgodnie z którymi miałyby być przeprowadzane przyszłe tego rodzaju badania.
• D. Również w latach 70-tych Bruce, Bach i Arbit8 badali stopień upośledzenia zdolności postrzegania oraz zdolności psychomotorycznych personelu przebywającego w pomieszczeniach o różnym stopniu zanieczyszczenia podtlenkiem azotu. Wyniki ich badań wywołały duże zainteresowanie. Stwierdzili oni, że upośledzenie zdolności audiowizualnych zachodzi już przy stężeniu N2O 50 ppm. Liczne próby powtórzenia wyników Bruce'a, Bacha i Arbita8 nie powiodły się. Co ciekawe, wycofali się oni ze swoich wniosków, wskazując, że badania nie były oparte na czynnikach biologicznych.9 Narodowy Instytut Bezpieczeństwa Pracy (NIOSH) zainteresował się tymi i innymi rezultatami badań i sam ocenił zdolności techniczne aparatury do usuwania zanieczyszczonego gazu z sal operacyjnych oraz gabinetów. W 1977 roku NIOSH opublikował wyniki badań stwierdzając, że na salach operacyjnych najmniejszy możliwy do uzyskania poziom zanieczyszczenia wynosi 25 ppm. W gabinetach nie można było osiągnąć takiego poziomu. Dlatego NOISH ustalił 50 ppm jako maksymalny limit zanieczyszczenia podtlenkiem azotu gabinetów stomatologicznych.10 Pomimo tego, że granica ta nie jest restrykcyjnie przestrzegana przez Administrację Bezpieczeństwa Pracy (OSHA), to jednak pozostaje wciąż zalecaną granicą zanieczyszczenia powietrza w gabinetach stomatologicznych.
• E. Pomimo szeregu negatywnych publikacji, ukazywały się również prace mówiące o braku wpływu na zdrowie przewlekłych ekspozycji niskich stężeń N₂O.11-13 Spór trwał i był tematem wielu zjazdów. Publikowano poglądy obu stron. Być może z powodu braku jasnego stanowiska, popularność sedacji N₂O/O₂ spadła.
• F. Naukowe i obiektywne wyjaśnienie tego problemu stało się tematem pracy autora tej książki.

1. W 1995 roku w Uniwersytecie Colorado przeprowadzono gruntowny przegląd literatury światowej na temat zagrożeń zdrowotnych związanych z użyciem N₂O. Uzyskano 850 skrótów publikacji, z czego tylko 23 sprostało kryteriom pracy naukowej.
2. Przegląd literatury pozwolił wysnuć wniosek, że nie było żadnych naukowych podstaw dla ustalenia poprzednio dopuszczalnej górnej granicy zanieczyszczenia dla sal operacyjnych i gabinetów.
3. Konsekwencją tych badań było spotkanie przedstawicieli stomatologów, organizacji rządowych i przemysłu we wrześniu 1995 roku. Spotkanie było nadzorowane przez Komisję Naukową oraz Komisję ds. Praktyk Prywatnych ADA (American Dental Association). W rezultacie spotkania ustalono, że maksymalny poziom zanieczyszczenia podtlenkiem azotu podawany dotychczas w jednostkach ppm nie będzie ściśle określony.

Biologiczne działanie N2O.

• A. O problemie dezaktywacji syntazy metioniny wspomniano już w rozdziale 16. Podtlenek azotu reaguje z witaminą B12, która współdziała z tym enzymem. Jest on niezbędny do wytwarzania DNA i replikacji komórki.

1. Badania wykazały, że dezaktywacja syntetazy metioniny u szczurów zachodzi bardzo szybko. Dezaktywację enzymu powodowała 15 minutowa ekspozycja na stężenie 80% N2O.15 Pojawiły się sugestie, mówiące o możliwości wpływu N2O na rozwój płodu. Badania na zwierzętach wykazały, że ekspozycja samicy szczura w ciąży na stężenie 60% N2O przez 24 godziny powodowa uszkodzenia płodu.16
2. Pomimo błędów w organizacji badań, były dowody, że chroniczna ekspozycja na wysokie stężenia N2O powoduje zaburzenia w prokreacji.5 Brak jednak badań dowodzących związku przyczynowego pomiędzy prokreacją a niskimi stężeniami podtlenku azotu w pomieszczeniach, z których był on usuwany.13,14
3. Sweeny17 był pierwszym, który powiązał problemy reprodukcji u ludzi z długotrwałą obecnością N2O. Do badań użył bardzo czułego testu supresji kwasu dezoksyurydynowego wskazującego na wczesne oznaki biologicznego oddziaływania na organizm człowieka.
4. W swoim badaniu Sweeny17 wykazał, że stężenie do 1800 ppm nie wywołuje żadnego efektu na organizm człowieka. Zasugerował on, że dopuszczalne zanieczyszczenie podtlenkiem azotu powinno wynosić 400 ppm. Zgadzamy się z sugestiami Sweenyiego. 400 ppm jest stężeniem rozsądnym, ponieważ jest technicznie możliwe do osiągnięcia i równocześnie jest znacznie poniżej uzyskanej przez niego granicy bezpieczeństwa.
5. Z powodu dużego zapotrzebowania na kwas foliowy w czasie organogenezy (pierwszy trymestr), zaleca się odstąpienie od stosowania sedacji N2O/O2. Kobiety będące w ciąży i pracujące w gabinecie powinny znać bezpieczne stężenia N2O oraz stosować wszystkie możliwe zalecane metody usuwania zużytych gazów. Decyzję o unikaniu jakiegokolwiek kontaktu z N2O w I trymestrze ciąży powinna podjąć indywidualnie sama kobieta.

• B. Anemia megaloblastyczna, po raz pierwszy opisana w latach pięćdziesiątych u pacjent leczonego na tężec.18 Rozwinęła się leukopenia i przypominające złośliwą anemię obniżenie erytropoezy megaloblastycznej.
• C. W wyniku długotrwałej ekspozycji na N2O może rozwinąć się mielonoeuropatia, której objawami są zaburzenia czucia. Są one chwilowe, ale powrót prawidłowego czucia może być powolny.

Publikacje współczesne.

• A. Artykuły publikowane w latach 90-tych głównie zawierają porównania poziomu zanieczyszczenia gabinetów z systemami do usuwania gazów z gabinetami bez systemu ewakuacji gazów. W tym okresie lekarze nauczyli się stosować skuteczne systemy oczyszczające, a przede wszystkim aktywne ssanie oraz nowe oczyszczające maski nosowe.

1. Maski oczyszczające stały się obecnie standardem i używa się ich z każdym typem aparatu. Podtlenek azotu po wydechu przez nos zostaje wciągnięty do systemu ssania i usunięty na zewnątrz budynku.
2. Niektórzy producenci wytwarzają maski podwójne, lub maski w masce, inni stosują oczyszczający plastikowy grzybek.
3. Accutron wprowadził ostatnio przejrzysty mały grzybek, znajdujący się na szczycie maski nosowej. Wykonanie grzybka z przejrzystej masy umożliwia dodatkową kontrolę oddechu pacjenta.
4. Ustalono, że system ssący powinien usuwać gazy z szybkością 45 l/minutę.
5. Wprowadzono do sprzedaży ulepszone modele masek lub systemów ewakuacji zużytych gazów.19-22 Nie ma wątpliwości, że wraz z postępem technologii, pojawią się jeszcze bardziej ulepszone ich wersje. Nieustanny wyścig w badaniach jest zachęcający.

• B. W literaturze odnaleźć można było informacje na temat konieczności dokonywania pomiarów poziomu zanieczyszczenia podtlenkiem azotu. Pomimo tego, są lekarze pracujący wciąż bez systemu ewakuacji zanieczyszczeń lub innych polecanych sposobów zmniejszania ilości gazu.23-25 Używanie aparatów nie posiadających zdolności usuwania zbędnych gazów poza gabinet jest naruszeniem współczesnych standardów opieki medycznej.
• C. Poszukiwania doniesień po 1995 na temat skuteczności systemów ewakuacji zużytych gazów nie ujawniły wiele artykułów spoza Stanów Zjednoczonych. Potwierdzą one znaczny spadek zawartości N2O w powietrzu gabinetu, jeżeli używany był system ewakuacji wydychanych gazów.26-31