Pierwsza pomoc

Podtlenek azotu był wykorzystywany do opanowywania bólu i lęku przez niektóre specjalności medyczne już od wielu lat. Inni lekarze zainteresowali się właściwościami podtlenku azotu dopiero niedawno, ale nie w celu wywołania znieczulenia ogólnego, lecz jako skuteczny sposób na opanowanie lęku i bólu odczuwanego przez pacjentów poddawanych leczeniu w gabinetach zabiegowych i ambulatoriach.

 

Doniesienia o medycznym zastosowaniu podtlenku azotu w położnictwie można znaleźć z łatwością, ponieważ jest on od wielu już lat tam stosowany, zwłaszcza w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych.1 W krajach tych podtlenek azotu jest również od dawna wykorzystywany przez personel udzielający pierwszej pomocy i nie tylko w "terenie", ale również w szpitalach.2 Inne dyscypliny medyczne w zakresie stosowania podtlenku azotu słabo zaznaczyły swoją obecność w literaturze medycznej.

Obecnie opieka ambulatoryjna, pozaszpitalna jest stosowana przez wszystkie specjalności medyczne w dużo większym zakresie z powodu rozwoju nauk medycznych, technologii oraz wymagań firm ubezpieczeniowych. Dlatego sedacja podtlenkiem azotu staje się wartą zainteresowania metodą dla wszystkich rodzajów zabiegów bez względu na specjalność medyczną.

• A. Idealny środek znieczulający dla przedszpitalnej opieki w karetce pogotowia.

1. Idealny lek do walki z bólem w czasie udzielania pierwszej pomocy to taki, którego początek działania jak i zakończenie po zaprzestaniu podawania następuje bardzo szybko, po podaniu nie zmienia się poziom świadomości pacjenta, nie wykazuje znaczących skutków ubocznych, jak również brak jest maskowania innych objawów stanu pacjenta, co może okazać się bardzo istotne przy ocenie diagnostycznej pacjenta w szpitalu.
2. N2O posiada większość wyżej wymienionych cech. Kilku autorów wskazuje N2O jako lek bliski ideału.3-5

• B. Historia użycia N2O/O2 w pierwszej pomocy.

1. Pierwszy samoobsługowy, o ustalonym stężeniu system został wprowadzony w karetkach przez Petera Basketta z Anglii w 1969 roku. Mieszanina 50% N2O oraz 50% O2 była podawana pacjentowi za pomocą urządzenia samoobsługowego (na żądanie). Celem twórcy metody było stworzenie pacjentowi warunków do regulowania sobie poziomu sedacji poprzez dozowanie ustalonego fabrycznie stężenia gazów. Baskett doszedł do wniosku (305 pacjentów ze znaczącym obniżeniem czucia bólu bez żadnych komplikacji), że mieszanina N2O/O2 jest bardzo bezpieczna i skuteczna oraz warta zastosowania w pierwszej pomocy.2
2. Nie długo po wprowadzeniu w Anglii, ten typu sedacji w pierwszej pomocy zaczęto stosować w Stanach Zjednoczonych. Pierwszym zwolennikiem użycia tej metody w oddziałach pogotowia w roku 1979 był Flomenbaum, co zostało przez niego udokumentowane w literaturze medycznej.

• C. Powszechność użycia oraz dane o efektywności.

1. Niedawne zalecenia służb medycznych pierwszej pomocy (EMS) nakazują wczesną stabilizację stanu pacjenta, bezpieczny transport i efektywny system komunikacji. (ryc. 5-1). Uczyniono wielki postęp w tych dziedzinach, czyniąc pierwszą pomoc bardziej bezpieczną i efektywną. Walka z bólem była zawsze w centrum uwagi, a zyskuje obecnie jeszcze bardziej na znaczeniu. Problemy maskowania rzeczywistego stanu pacjenta lub nawet jego pogarszanie przed przybyciem do szpitala są ważnymi czynnikami branymi pod uwagę w czasie wyboru leku przeciwbólowego. 
2. Służby pierwszej pomocy kontynuują stosowanie metody Basketta samopodawania ustalonego stężenia gazów. Metoda popularna jest głównie z powodu wygody użycia przenośnego aparatu. W szpitalach oddziały pogotowia mogą używać aparaty przenośne lub takie, jak używane są w stomatologii. 
3. W literaturze przytacza się wiele przykładów udanego zastosowania mieszaniny N2O/O2 w pierwszej pomocy i w oddziałach pomocy doraźnej. Gamis, Knapp, Glenski7 zebrali badania dotyczące zastosowania mieszaniny N2O/O2 dla dzieci leczonych z powodu zranień na oddziale pomocy doraźnej Szpitala Children's Mercy w Kansas City, w stanie Missouri. W badaniach uczestniczyło 34 dzieci. Zostały one podzielone na grupę, której podawano 30% N2O i 70% O2 i grupę kontrolną, której podawano 100% O2. Znacząca klinicznie różnica w ocenie bólu została stwierdzona pomiędzy grupami dzieci od wieku powyżej 8 lat. Jakkolwiek nie stwierdzono statystycznej różnicy pomiędzy grupami dzieci w wieku 2-7 lat, to jednak punktacje oceniające ból były mniejsze, kiedy N2O był zastosowany.7
4. Od tego czasu niewiele powstaje nowych projektów badawczych mających na celu dowiedzenie skuteczności i bezpieczeństwa użycia mieszaniny N2O/O2, głównie z powodu tego, że zostało to już dowiedzione przez tak wiele lat.

• D. Wskazania do użycia N2O/O2 w pierwszej pomocy.

1. Wiele sposobów użycia zostało opisanych w literaturze medycznej. Przykłady z użyciem N2O/O2 przy uszkodzeniach układu kostno-mięśniowego dotyczą złamań, skręceń, naciągnięć oraz dyslokacji.
2. Przykłady zastosowania do leczenia zmian na powierzchni skóry dotyczą zakładania i usuwania szwów, nacięcia ropni, usunięcia cyst, znamion i brodawek, oczyszczania ran i opatrywania oparzeń. 
3. Zranienia głowy bez następstw neurologicznych mogą być z powodzeniem leczone z użyciem N2O/O2. Przykładem może być opracowanie chirurgiczne ran, usuwanie lub drenaż ropni lub cyst, usuwanie ciał obcych z uszu, usuwanie lub repozycja zębów po urazie. 
4. Przykłady innych zabiegów: usuwanie lub zmiana drenów, cewnikowanie, biopsje, usuwanie hemoroidów, szynowanie, ekstrakcje, trudne przemieszczanie lub poruszanie pacjenta.

• E. Wyposażenie 

1. Wyposażenie używane w karetkach składa się z mieszanki gazów zgromadzonych w pojedynczej butli lub też w oddzielnych butlach. W niektórych krajach system jednobutlowy jest preferowany, ponieważ jest lżejszy oraz łatwiejszy w użytkowaniu. Główną wadą systemu mieszanki 50/50 jest niestabilność gazów w butli. Jeżeli dopuści się do spadku temperatury poniżej 5.5oC, nawet na bardzo krótki okres czasu, N2O oddziela się od O2 i gromadzi się na dnie butli. Może to spowodować, że na początku będzie podawane wysokie stężenie tlenu, a potem czysty podtlenek azotu. 
2. Dotychczas system jednobutlowy nie został dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych. Jest on w użyciu w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Australii i Nowej Zelandii.
3. Wyprodukowane niedawno przez MDS Matrx Medical Corporation urządzenie łączy bezpieczeństwo systemu dwubutlowego z łatwością przenoszenia systemu jednobutlowego. Jego największą zaletą jest waga - ok. 5kg oraz możliwość noszenia na pasku na ramieniu lub jako plecak. Aparat Nitronox Field Model pokazany jest na ryc. 5-2.
4. W warunkach polowych pacjent powinien przyłożyć sobie maskę twarzową na usta i nos i oddychać samodzielnie. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do utrzymania maski samodzielnie z powodu odniesionych ran, można zastosować ustnik umieszczony pomiędzy jego zębami. Jeżeli pacjent staje się zbyt senny ustnik wypada z jego ust, przerywając podawanie gazów. 

• F. Urządzenia i produkty.

1. Mieszanka gazów 50/50 używana w Wielkiej Brytanii, Kanadzie i Australii - entonox. Produkowana jest przez kilku wytwórców.
2. Nitronox dostępny jest zarówno w USA jak również za granicą.